科技的进步、医疗技术的发展使肿瘤治疗更加追求其安全性与患者的生存质量, 宫颈癌治疗中保留生育功能的理念已被人们广为接受,其治疗方法也在临床上推广应用,但时至今日仍有诸多问题需要认真思考与研究,为此,现就有关问题做一讨论。
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1、宫颈癌保留生育功能的必要性与可行性
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资料显示,全球每年有超过50 万的宫颈癌新发病例,其中10 %～15 %的患者为育龄期妇女,包括许多有生育要求的患者,为这些患者保留生育功能尤为必要。宫颈癌具有与其他妇科恶性肿瘤不同的生物学特点: ①生长速度相对缓慢; ②宫颈癌的直接浸润以横向为主,主要是沿主韧带的水平方向,很少有纵向浸润至宫体,可能与颈管粘膜屏障有关。向输卵管及卵巢转移极少,不超过1 %; ③远处转移主要为淋巴转移,血行转移少见; ④淋巴转移不是逾越式转移,而是沿淋巴管循序向上转移; ⑤淋巴、血管间隙浸润(LVSI) 和肿瘤体积是不良预后的指标;腺癌较鳞癌的生存率更低,似乎也更易向子宫峡部浸润。根据宫颈癌的上述生物学特点,对无LVSI、肿瘤体积较小的早期宫颈癌患者,实施保留子宫体的保守性手术,维持其生育功能,有较充分的理论依据。
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2、早期宫颈癌保留生育功能治疗方法的可选择性
目前早期宫颈癌患者保留生育功能的术式有4种,宫颈锥切术(cervical conization ,CC) 、阴式扩大性宫颈切除术(vaginal enlarged amputation of cervix ,VEAC) 、根治性宫颈切除术( radical trachelectomy ,RT) 及根治性子宫切除术后辅以助孕技术。
2.1 宫颈锥切术 CC 术按照使用的切割器械不同可分为3 种类型: ①冷刀锥切(cold knife conization ,CKC) ;②激光锥切(1aser conization ,LC) ; ③环形电锥切(1oop electrosurgical excision procedure ,LEEP) 或大环宫颈移行带电锥切( 1oop excision of the transformation zone ,LETZ) 。CKC 术的指征包括: ①0 期宫颈癌; ②0 期宫颈癌可疑早期浸润; ③局灶性的宫颈微小浸润癌(ⅠA1期) ; ④强烈要求保留生育功能的ⅠA2 期年轻患者,除外淋巴及毛细血管浸润。CKC 的手术范围应根据病变的大小和累及的部位决定,原则上锥切顶端达宫颈管内口水平稍下方,底部应达宫颈病灶外015 cm 以上。在保证全部完整地切除宫颈病变的前提下,应尽可能多地保留颈管组织,这对未生育而又有强烈生育愿望的年轻患者尤为重要。尽管LC 术和LEEP 术与CKC术相比,具有手术时间短、出血量少、并发症少、操作简便、安全及价廉等优点,但当宫颈病变面积大或浸润深度不一时,不能一次性完整切除病变组织,需多次手术,且约有1/ 3 的病理切片显示细胞有热损伤变化,从而影响标本边缘组织的病理评价,因此作为宫颈微小浸润癌的一种保守性手术方式尚需进行临床试验。LEEP 术的应用与CKC 术大致相同,但一般认为LEEP术更适用于病灶较小的患者。锥切术后的复发以LVSI、肿瘤边缘与宫颈锥体顶点距离为主要的预后因素。ⅠA 期患者行锥切治疗尚缺乏足够的Ⅰ类证据,存有争议。 |
